Ana Gacimartin (@FisioHockeyes una de las fisios que no para nunca. Siempre ligada al deporte (al hockey principalmente), asistió a las olimpiadas de Río en 2016, con posibilidades de ir a Tokyo. Una apasionada del movimiento, de su análisis  y de buscar el origen del problema en cualquier patología para poder solucionarlo y prevenirlo.

Hemos podido hablar con ella para que nos cuente un poco de su experiencia en las olimpiadas y aprovechamos para preguntarle sobre dos temas de la que es experta, la lesión de LCAE y la tendinopatía.

– Has estado en las olimpiadas de Rio hace dos años, ¿Cómo fue la experiencia? ¿En qué consistió tu trabajo?

Formé parte de los servicios sanitarios del comité organizador en el Estadio Olímpico de Hockey. En todas las competiciones había personal vestido de rojo a pie de pista, esos eran los sanitarios y esa fue una de las principales laborales, la atención en el campo en accidentes deportivos dando soporte tanto a jugadores como al propio personal sanitario de sus equipos. También gestionar partes de accidentes para la atención médica en la Villa Olímpica y atención a árbitros. Son también deportistas y los grandes olvidados de este tipo de competiciones. Fue una experiencia muy estimulante. El equipo lo formábamos profesionales de todos los continentes y fue un gran contraste, aparte de la posibilidad de vivir la emoción de la competición desde primera línea viviendo todas las caras del deporte.

 

– ¿Qué es lo qué más te sorprendió y llamó la atención?

La primera, me sorprendió mucho de Rio la precariedad y sencillez con la que se organizó todo. Yo esperaba encontrarme estadios de hockey como los que había visto en las fotos de Londres, y el estadio de Rio era similar al que se pueda haber montado en Madrid para organizar un preolímpico. Creo que Rio no tuvo esa vistosidad, pero también que quien tanto lo juzga es porque no está siendo justo. Rio fueron unos juegos realmente bien organizados, pero organizados con lo que había. Fue la oportunidad para América del Sur, fuera o no una jugada amañada de Paris para quitárselos a Madrid y poder organizar los siguientes, y hay que entender que los recursos no son los mismos. Que los tiempos tan largos en transporte público fuera lo esperable, que los estadios no repletos de espectadores lo comprensible. Hay que entender la realidad del lugar. Me crea por ello mucha curiosidad cómo serán los de Tokyo. Siendo de uno de los países con más desarrollo en infraestructuras y tecnología, creo que el contraste con Rio será muy fuerte. Por otro, me llamó mucho la atención hasta que punto las redes sociales se han introducido en nuestra manera de actuar. La caza del deportista y el fenómeno selfie comprometía a veces el respeto, el vivir el momento y lo que tenías al lado. Se juzgó a muchos deportistas por sus reacciones pero creo que eran comprensibles. El primer día esperando las maletas del avión me hice una foto con Gasol y, a los días de ver este ambiente, pensé que hubiera sido mucho mejor aprovechar para decirle que me gusta mucho su fundación y que, igual que da becas de formación en el extranjero para médicos, se animaran a darlas para fisioterapeutas. No me hice más fotos con deportistas, hasta el punto que la única que si me había propuesto, con la capitana holandesa de hockey Martje Paumen, lo dejé para la final y Holanda perdió el oro. Cuando Martje caminaba por el pasillo final hacia el vestuario con la plata en la mano y la cara desencajada yo estaba de pie esperándola junto a un compañero fisio y le dije que se la iba a pedir fuera como fuese, pero según di un paso adelante y me giré para volverme. Por despistada me quedé sin ella, pero creo que el respeto es primero y estamos perdiendo un poco la perspectiva. Hay además mucha exaltación hacia los deportistas, y al final estando allí te das cuenta de que el deporte es un juego y que somos todos personas.

– Lo bueno de las olimpiadas es la convivencia con toda la gente tan diversa, viste a fisios de muchos países, ¿existen diferencias en la forma de tratar según países? ¿y entre fisios de diferentes disciplinas deportivas (En cuanto a tipos de vendajes, técnicas, trabajo de recuperación…)?

Entre el propio equipo del estadio, las horas juntos dieron para muchas conversaciones sobre la profesión. En Brasil la osteopatía está muy en boga, me contaban además que era la Escuela de Osteopatía de Madrid la que dirigía la formación allí. En Estados Unidos como ya era consciente, se referían a los europeos como los reyes de la terapia manual. Como los fisios de cabina pequeña y velas, ellos que tienen un concepto completamente trascendido ya hacia el movimiento como aquí estamos empezando a vislumbrar. En la manera de funcionar de los equipos, Estados Unidos fue por ejemplo de los que más llamaban la atención. En los descansos colocaban a las jugadoras esfingomanómetros sobre los muslos, pero cuando preguntamos a sus fisioterapeutas fueron muy reservados en informarnos de su función. Por lo demás, las rutinas de recuperación parecían muy similares entre los distintos países. Desconozco en el resto de deportes, ya que sólo estuve presente como espectadora.

– Estas a punto de sacar un capítulo sobre tendón en un libro americano que saldrá publicado próximamente: ¿cómo explicarías a un paciente qué es un tendón y qué una tendinopatía?

¡Contestar a esta pregunta me sirve de mucho para replanteármelo! Porque es muy necesario saber hacerlo. Junto con el cambio hacia el movimiento, la otra gran transformación presente en nuestra profesión es el paso del modelo biomédico al biopsicosocial, en el que el paciente es el primer partícipe en su recuperación. Y para eso los sanitarios debemos, lo primero, permitírselo, y lo segundo, potenciárselo con medidas como, de base, que entienda el qué está pasando. Y esto es aún más crítico si cabe en tendinopatías ya que su recuperación sabemos a día de hoy que implica la realización de autotratramiento con ejercicio activo. A mis pacientes, les muestro la anatomía del músculo, explicándoles que el tendón es un tejido muy particular porque tiene muy poca irrigación sanguínea. Y que por eso, cuando se lesiona, no cicatriza espontáneamente como otros, hasta caer un estado de fallo cicatricial y degeneración por el cual que se va debilitando. Y que por eso, el tratamiento se basará en dar un estímulo para llevar la sangre ahí y darle la necesidad de recuperar su fuerza. Y el mayor transportador de sangre y recuperador de fuerza de la historia es el ejercicio, que va a ser la parte principal del tratamiento que realizaremos. Y no cualquier ejercicio, no simplemente haciendo las cosas de la casa y cogiendo las bolsas de la compra, sino una pauta muy específica que como fisioterapeutas vamos a prescribirles y a guiarles a través de ella.

-¿Cual es la mejor forma de abordar una tendinopatía?

Como en toda lesión… la que esté acorde a la evidencia científica, la evidencia clínica y a las preferencias del paciente. Respecto a la evidencia científica, las últimas décadas han supuesto un desarrollo como nunca antes sobre el conocimiento de la tendinopatía. Y lo que más se ha averiguado sobre ella, aunque quede mucho, es en su biología. Es este conocimiento el que nos ha permitido conocer su particularidad como tejido, y por ello, cómo el manejo de la carga sobre él va a ser crítico. Por tanto, el manejo de carga desde el umbral de tolerancia inicial por mínimo que sea hasta las fases más exigentes como las que se manejan en gestos como los deportivos sabemos que es la parte incondicional que tendrá que incluir cualquier abordaje si queremos que sea exitoso. La evidencia clínica en mi caso particular, que es del que puedo contar, ha coincidido profundamente con la científica, cambiando de manera crítica mis abordajes y resultados respecto a esta lesión. Y respecto a las preferencias del paciente, como comentábamos sobre el modelo psicosocial, habrá que tenerlas en cuenta. Si un paciente no quiere hacer ejercicio, debemos saber las limitaciones que eso va a suponer en nuestro tratamiento y resultados. Y también que, aunque de manera inequívoca estos resultados no vayan a ser los mejores que pudieran ser, no por ello nuestro abordaje ha dejado de ser el mejor para ese paciente. No nos olvidemos y mucha atención a esto, porque mucha desilusión y frustración como fisioterapeutas hacia nuestra propia profesión nos viene por aquí, por mantener los egos con los que nos educaron en los que el paciente se curaba o no por lo que nosotros hiciéramos, y creernos esto a veces nos hace sentir con ganas de tirar la toalla. Debemos de ser conscientes y así preservar nuestras energías para seguir así poniéndolas en profundizar en todos los conocimientos y posibilidades de esta profesión tan bonita.

– ¿Qué consejo darías a un paciente que la padezca y cual a un fisio que la trata?

Lo primero y antes de nada, que busque a un fisioterapeuta especializado en tendinopatías para abordar su caso. Y que comprenda que, como los fisioterapeutas no hacemos una especialidad oficial como el MIR, que al acabar la universidad lo mismo tenemos que tratar el infarto que la fractura, no debe asombrarse de que seamos un gremio tan heterogéneo y de que muchos no hayan podido estar actualizados en esta lesión concreta. Que simplemente busque hasta dar con el profesional que sepa abordar su caso de tendinopatía. Y por otro lado, que si en su tratamiento no hay ejercicio falta el componente principal de la receta. Este mismo consejo es el que daría al fisioterapeuta. Si nuestros tratamientos se basan únicamente en terapias pasivas hemos perdido totalmente el barco, ¡cárgalo!

-¿Qué resultados o evidencia existe sobre la EPI (o electrolisis percutánea musculoesquelética) en el tratamiento del tendón?

La EPI es una técnica de aparición muy reciente y, aunque se está trabajando por estudiar y evidenciar sus efectos, creo que a día de hoy la literatura que existe es todavía escasa y de baja calidad. Los estudios que se pueden encontrar pueden ser de un caso aislado, sobre animales o mezclando con otro tipo de intervenciones, aportando resultados esperanzadores pero, en todo caso, nada concluyentes. Personalmente, más allá de lo que se haya registrado hasta ahora, si correlacionamos la biología de la tendinopatía con la de esta técnica creo que podría tener una plausibilidad en la tendinopatía degenerativa, donde serviría para producir un estímulo biológico que diera la posibilidad de tratarla como una reactiva manejando cargas. Y siempre con unos parámetros exquisitos que necesitarían aun estudiarse con mucha exactitud, puesto que producir un daño en un tejido dañado es una posibilidad que implica un riesgo sustancial del que creo además que no estamos siendo conscientes. Pero en el caso de una reactiva, podría ser un estímulo no acorde al estado biológico del tendón y, además, no gratuito. En todo caso, creo que lo más importante respecto a este tipo de técnicas es que son una posibilidad a seguir investigando, y que por ello no hay que cerrarse a ellas como una parte del colectivo lo ha hecho, pero tampoco ensalzarlas como un “vale siempre y para todo” como otra parte aún más grande. Es común encontrarse y escuchar a profesionales que, algunos incluso sin conocer todavía las actualizaciones sobre biología del tendón y tratamientos basados en la carga, consideran estos estímulos como una condición indispensable para abordar tendinopatías, cuando todavía no conocemos sus efectos con exactitud. Incluso como es una temática que acapara congresos, cuando esto es la posibilidad y no la certeza que si tenemos la suerte de conocer ya. Otras técnicas invasivas como la neuromodulación, parecen ser prometedoras en los casos en los que se haya desarrollado una sensibilización. Pero de nuevo, como el tratamiento de esta sensibilización y no de la tendinopatia. De la consecuencia y no se la causa, ya que también se ve un sector grande usándola como técnica única para el dolor agudo sin ir a la causa, como quien toma un analgésico, como si el dolor fuera el problema principal y no el que avisa de.

– ¿Cuál es el futuro del tratamiento de las tendinopatías?

La investigación se está dirigiendo a seguir ahondando en el conocimiento de su biología, en todo lo que nos queda por saber pese a los últimos avances, para así poder conocer a su vez mejor y con más exactitud qué estímulos la debemos dar. Como en cualquier otra lesión, es la base de lo que hacemos. Así se están estudiando también paralelamente distintos protocolos de prescripción y progresión de cargas de ejercicio. Y, como hablábamos anteriormente, la investigación en fisioterapia invasiva puedan quizá darnos más posibilidades.

– También has estado en USA trabajando y observando la readaptación y recuperación de ACL. ¿Cómo se realiza o qué pasos lleva la recuperación de un ACL en USA en diferencia a España?

Muchos, por desgracia. Y es algo que de vuelta a España, hace que por ejemplo en la mutua se me caiga muchas veces el alma a los pies. Los más críticos que, por un lado, el paciente sometido a cirugía pasa por fisioterapeuta el día antes de la cirugía y el día después del alta hospitalaria. El día antes se le entrega la ortesis de inmovilización que llevará, se le enseña a colocarla y retirarla, se le explica qué movimientos hacer y cuáles no, como colocarse, que medidas de crioterapia aplicar. En definitiva, educación al paciente que es también nuestro trabajo y además una parte muy importante, explicando medidas que van a marcar diferencias críticas en la evolución y el resultado. Y el día después del alta, para comprobar que lo explicado se está realizando bien y empezar desde ya el tratamiento. Aquí en España esto no se concebiría principalmente por la imagen que la comunidad médica tiene de nosotros, a los que se nos manda este mismo paciente a las tres semanas bajo la prescripción de “Fisioterapia suave” para que no estropeemos la operación. Pero también, y casi más principalmente, por la visión que los propios fisioterapeutas tenemos de nosotros mismos y así expresamos al resto del equipo. Si este sistema se implantara aquí, creo que muchos fisioterapeutas serían los principales detractores diciendo que a esos pacientes no se les atiende hasta pasadas semanas no sea que se mueva la plastia al, de nuevo, no entender la biología de esa estructura y ni ser conscientes de qué es críticamente necesario que hagamos en estas fases tempranas tanto como de lo qué no debemos de hacer. Y, por otro, que ya que allí el cambio hacia el movimiento no es ya una novedad como aquí, en sus tratamientos se elastifican manualmente cicatrices, pero la terapia activa está presente desde el primer día. Comenzando por el trabajo de la movilidad, en el que en vez de ser fisioterapeuta el que lo hace pasivamente sobre el paciente se le enseña a éste a hacerlo de manera activa, siendo algo que ellos pueden hacer con mayor exactitud, frecuencia y efectos añadidos del movimiento. Y siguiendo por el trabajo de fuerza y control, con la presencia de máquinas de peso resistido y espacios diáfanos para el trabajo neuromuscular. Sus gimnasios verdaderamente lo son, y no algo que se le manda a hacer fuera al paciente como ocurre aquí.

 

– ¿Qué factores son os más predisponentes en una lesión de ACL y que debemos trabajar con los deportistas para la prevención?

Hay factores intrínsecos y extrínsecos, y en ambos tenemos a la vez posibilidades de trabajo y limitaciones al haberlos modificables y no modificables. En los intrínsecos los factores anatómicos como el ángulo de ante versión de cadera, la torsión tibial o incluso la propia anchura de la fosa intercondilea son no modificables y muchas veces son muy relevantes, pero habrá otros como los biomecánicos, que implican las rigideces articulares de cadera y tobillo o la fuerza y activación de los grupos musculares de cadera y muslo que deben ser nuestra diana más allá del trabajo de propiocepción aislado. Y esto, los factores individuales y la correlación entre no modificables y modificables, más allá del puro entrenamiento del movimiento del deporte, es una de las diferencias que distingue nuestro trabajo del de los CCAFYDs. Por ejemplo, no va a ser la misma para un deportista con postura natural en hiperextensión que para otro que no. En los extrínsecos, el mayor factor de riesgo va a ser haberse lesionado el ACL con anterioridad. Este tipo de deportista necesitará un trabajo de por vida al ser la rotura de ACL no únicamente una lesión ligamentaria sino neurológica, ya que se va prescindir para siempre de un sensor propioceptivo. Tenemos además otros modificables, como el material deportivo y el tipo de tacos, y los más críticos: las horas de exposición, entrenamientos, y sobre todo ritmo de competiciones. Pero la realidad es que en el deporte de elite muchas veces estos últimos se convierten en no modificables por los sistemas de competición y su exigencia. Debemos al menos conocerlos para manejarlos en la medida en que nos sea posible.

– ¿6 meses, 10 meses, 12 meses… las recomendaciones y tendencias van cambiando, y está claro que cada caso es diferente, pero ¿cuál es tu opinión sobre estos tiempos establecidos?

Que a mayor tiempo, menor posibilidad de relesión. Y esto nos lo señala además muy claramente la literatura. Y aquí hay que dejar algo grabado: que una cosa es la clínica del paciente y otra el estado de la cicatrización de la plastia. Es decir, podríamos por ejemplo perfectamente tener a un paciente corriendo a las cuatro semanas. No hace falta ACL para eso, sólo haber recuperado los niveles mínimos del sistema de movimiento: movilidad, fuerza y control neuromuscular. Pero eso destrozaría la plastia al no haber cicatrizado todavía en ese periodo. Es decir, que en el abordaje de la lesión de ACL NUNCA nos podemos guiar sólo por el estado clínico del paciente, sino también por la biología de una estructura artificial que se ha colocado en el organismo. Y ahí entran los protocolos. Los fisioterapeutas tenemos mucho estigma con esta palabra por la era en la que éramos técnicos sin posibilidad de valoración ni razonamiento, en la cual además muchos consideran que deberíamos de seguir trabajando, y por eso muchos compañeros cuando la oyen en el abordaje de ACL la rechazan, presumiendo del cliché de que individualizan los tratamientos. Y esto es por no ser consciente de que estos protocolos no se refieren a la clínica sino a cicatrización del tejido que se ha operado, y que por ello es crítico que los sigamos trabajando conjuntamente con ellos. A las tres semanas la plastia prácticamente llega casi a morirse, para empezar después a ser vascularizada y la religamentizacion completa no se produce hasta el año y medio. O entendemos esto, o nunca seremos merecedores de trabajar como describíamos en Estados Unidos, porque efectivamente estaremos echando por tierra el trabajo de nuestros compañeros médicos cuando queramos marcarnos un tanto por haber trabajado “tan bien” que el paciente está corriendo a los dos meses. Y por ello, en efecto, seremos merecedores de que nos quieran relegar a técnicos. Por eso, para decidir el tiempo de reincorporación habrá que decidir no sólo sobre un único factor sino varios: la clínica del paciente (movilidad, fuerza, control neuromuscular), el estado de cicatrización de la plastia según el mes que se encuentra, conjuntamente con la sensación subjetiva y estado psicológico del paciente y carga deportiva a la que se va a enfrentar. Todo ello sumado a la valoración del resto de profesionales del equipo.

– ¿Por qué crees que la incidencia en jóvenes no disminuye sino que aumenta si cada vez deberíamos tener más medios para evitar dicha lesión?

Claramente por la carga. La exigencia deportiva está creciendo cada vez más, hay más profesionalización, cada vez los competidores tienen más medios, dedican más horas… la exigencia aumenta para todos. Cada vez hay que hacer más para llegar. Y paralelamente nosotros también sabemos mejor que tornillos apretar y cómo hacerlo, pero si ponemos el coche cada vez más rápido hasta velocidades que ya que superan la capacidad de la máquina, se rompe por mucho que la trabajemos. Y volvemos como siempre a la biología. Así está ocurriendo y ahí es cuando cada deportista tiene que valorar su riesgo-beneficio. Y de ahí también, que actualmente el deporte de elite no tenga nada que ver con el concepto de salud.

– Por otro lado, si hacemos un poco de autocrítica: ¿en qué crees que debemos  mejorar los fisios a la hora de tratar este tipo de problemas

En lo que hablamos de conocer la biología del proceso, lo que va a ocurrir en el cuerpo con exactitud al insertar una estructura artificial e insertarla ahí. Conociendo las diferencias según qué tipo de plastia, según sea un autoinjerto o un aloinjerto, según incluya un extremo óseo o no, las implicaciones según la zona donante, si se ha acompañado además de una lesión meniscal extirpada o suturada. Sólo especializándonos en este conocimiento podremos conocer con precisión qué estímulos son los que debemos dar. Y también en el análisis de esos factores intrínsecos, que tiene que ver mucho con las disfunciones del movimiento, con esa parte de ingeniería a la que se nos está llamando a evolucionar.

– ¿Qué libro nos recomendarías sobre fisioterapia?

Por supuesto “Diagnostico de tratamiento de las disfunciones del movimiento”, de Shirley Sahrmann. Para mí el libro que lo cambio todo y el que me hizo no abandonar esta profesión. Todavía en nuestro país son más los fisioterapeutas que no lo conocen que los que sí, e incluso es una lástima que muchos alumnos salgan del grado sin ni siquiera haberlo oído mencionar. Ojalá llegue pronto el día en que todos hablemos el lenguaje común de movimiento que propone este libro, y pasemos con el a ser no solo aliviadores de consecuencias, sino ingenieros de causas. Y que así se conciba nuestra figura en el resto de la sociedad médica y en la población.

Muchas gracias Pilar y a todos los lectores por vuestro tiempo.

Muchas gracias a ti por dedicarnos tu tiempo. Nos has dado una visión y opinión sobre dos problemas del mundo del deporte muy importantes, recurrentes y sobre el que tenemos que seguir trabajando todas las personas relacionadas con el deportista. Esperemos seguir avanzando en la fisioterapia tanto en la educación, análisis y en los tratamientos para qu enuestrospacientes y jugadores mejoren y evitemos lesiones y recidivas.

Mucha suerte con la publicación del libro y esperamos tu análisis del trabajo en ACL en USA.

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